1、我经常感到疲惫，忘性大；
2、酒量突然增加或下降，即使饮酒也不感到有滋味；
3、最近一段时间，突然觉得有衰老感；
4、肩部和颈部发木发僵，有颈椎或腰椎疾患；
5、因为工作疲劳和心理苦闷而失眠；
6、有一点小事也烦躁和生气；
7、经常感到头痛和胸闷；
8、最近体检查出高血压、糖尿病，心电图测试结果不正常；
9、体重增加、身体消瘦或发胖，出现“将军肚”；
10、因工作需要，几乎每天参加聚餐饮酒；
11、一天喝5杯以上咖啡；
12、因为工作忙碌、熬夜，而经常不吃早饭或吃饭时间不固定；
13、喜欢吃油炸食品；
14、一天吸烟30支以上；
15、晚上10钟也难以回到家里，或者12点以后回家占一半以上；
16、上下班单程超过2个小时；
17、最近几年缺少体育锻炼，而且即使是运动也不流汗；
18、自我感觉身体良好而不去看病；
19、一天工作10小时以上；
20、星期天也上班；
21、经常出差，每周只在家住两三天；
22、夜班多，工作时间无规律；
23、最近有工作调动或工作变化；
24、升职或者工作量增多；
25、最近以来加班时间突然增加；
26、最近，我感到人际关系突然变坏；
27、最近常因工作失误或者与人发生不和。

本问卷是在日本学者列出的过度劳累项目基础上，结合我国的情况修改而成。在下述27个项目中，如果你占有其中7项，表明你有“过劳”的潜在危险；如果有10项者以上者，表明你存在严重的过度劳累现象，这对你是一种警示，你一定要引起重视。